FAQ

A quoi sert une complémentaire santé ?

Le parcours de soins est le fait de passer par un médecin traitant choisi par l’assuré et déclaré à la sécurité sociale avant de consulter un autre médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soins concerne les patients à partir de 16 ans.

Qu’est-ce que le parcours de soin ?

Votre contrat est responsable, les frais restant à votre charge sont remboursés. Les contrats de santé, répondant aux critères du contrat responsable, doivent rembourser des niveaux minimaux de garanties pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ainsi que pour les médicaments et analyses qu'ils prescrivent. En revanche, le contrat responsable ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations, les actes d’analyses ou de radiologie, et les franchises médicales.

Si je respecte le parcours de soins, les frais restant à ma charge sont-ils couverts par ma couverture santé ?

La Sécurité sociale fixe un tarif pour chaque type de soins, appelé Base de Remboursement (BR). Il y a dépassement d’honoraires lorsque le médecin consulté vous demande plus que ce tarif. Exemple : la Base de Remboursement d’un spécialiste du secteur 1, consulté dans le parcours de soins est de 28€. Si la consultation chez votre spécialiste coûte 50€, il est en dépassement d’honoraires.

Que signifie « dépassements d’honoraires » ?

La consultation de votre médecin traitant généraliste coûte 23€: il ne vous demande pas plus que la Base de Remboursement (BR) fixée par la Sécurité sociale pour un généraliste. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de ces 23€, moins 1€ qui reste à votre charge depuis la dernière réforme, soit 15,10€. Le ticket modérateur est la part de la BR que la Sécurité sociale ne prend pas en charge, soit 6,90€ (30% des 23€).

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale (participation forfaitaire à votre charge) s’applique sur les boîtes de médicaments (0,50€), les actes paramédicaux (0,50€) et les transports sanitaires (2€). Le remboursement de ces franchises par les régimes de santé complémentaires n’est pas admis pour les contrats responsables.

Qu’est-ce qu’une franchise médicale ?

Avec l'entrée en vigueur de la réglementation européenne SEPA, des évolutions sur les prélèvements automatiques ont été effectuées au début de l'année 2014.

Deux nouvelles références sont utilisées : l'ICS (Identifiant Créancier SEPA), qui identifie la société créancière, et la RUM (Référence Unique de Mandat) qui identifie le numéro de mandat de prélèvement SEPA. Vous retrouverez cette référence sur vos relevés bancaires.

Le prélèvement SEPA : de quoi s'agit-il ?

Lorsque votre enfant à charge devient étudiant, vous devez suivre plusieurs démarches :

Vérifiez qu’il est bien inscrit au régime de base de la Sécurité sociale des étudiants. Cette inscription, obligatoire dès que l’enfant ayant-droit obtient le statut d’étudiant, a généralement lieu lors de l’inscription universitaire ou en études supérieures. Elle est recueillie par les mutuelles d’étudiants qui agissent pour le compte du régime de base, indépendamment de la souscription de garanties complémentaires.

Dès que l’étudiant reçoit son attestation, transmettez-la à votre centre de gestion santé.

Que dois-je faire lorsque mon enfant à charge devient étudiant ?

La Sécurité sociale n'effectue jamais de remboursement en fonction des frais réellement engagés mais toujours en fonction de sa Base de Remboursement.

La Sécurité sociale fixe pour chaque type d'acte médical une Base de Remboursement (différente suivant que le professionnel de santé exerce en secteur conventionné ou non conventionné). La participation forfaitaire de 0,50 € à 1 €, appliquée dans certains cas par la Sécurité sociale, n'est pas remboursée par la mutuelle santé.

Ce qui reste dû par l'assuré - le ticket modérateur ainsi qu'un éventuel dépassement d'honoraires - est pris en charge, totalement ou partiellement, par la complémentaire santé.

Comment la Sécurité sociale calcule-t-elle ses remboursements ?

Pour connaître le taux de remboursement par la Sécurité sociale de vos médicaments, vous devez regarder la couleur de la vignette qui est collée sur l'emballage.

Le taux est de :

100 % BR (base de remboursement de la Sécurité sociale) si la vignette est blanche et barrée.

65 % BR si la vignette est blanche.

30% BR si la vignette est bleue.

15 % BR si la vignette est orange.

Si le médicament ne comporte pas de vignette, vous ne serez pas remboursé par la Sécurité sociale.

Quel est le taux de remboursement de mes médicaments ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas certains médicaments, la chambre particulière à l'hôpital, le forfait journalier hospitalier, la participation de 18 € aux soins hospitaliers, les dépassements d'honoraires, quels que soient les actes. D'autres actes sont faiblement remboursés : frais d'optique, prothèses dentaires, etc.

Quelles sont les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale ?

Le service Noémie permet la télétransmission directe d’informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle. Grâce à ce service, vous n’avez pas à vous occuper de l’envoi du décompte original de la Sécurité Sociale à votre mutuelle. Vous recevez directement votre remboursement complémentaire.

Il se peut que ce service ne fonctionne plus si vous avez récemment changé de mutuelle ou si vous avez déménagé.

En règle générale, la procédure de transmission automatique des décomptes est effective une quinzaine de jours après l’inscription au service de télétransmission.

Qu’est-ce que la télétransmission NOEMIE ?

Si vous avez oublié votre Carte Vitale ou si votre praticien n’est pas équipé du terminal informatique pour lire votre Carte Vitale, il vous remet une feuille de soins. Pour être remboursé de vos frais de santé, vous devez la remplir et la renvoyer à votre caisse d’Assurance Maladie.

Où dois-je envoyer mes feuilles de soins

La Sécurité Sociale rembourse une partie de vos frais de santé, en se basant sur un tarif de référence appelé « base de remboursement »(BR). La Sécurité Sociale ne rembourse qu’un pourcentage de la base de remboursement qui varie selon l’acte (consultation chez un généraliste, optique, dentaire…).

La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à votre charge.

Lorsque que vous bénéficiez d’une complémentaire santé ou que vous souscrivez à une surcomplémentaire, vos remboursements sont exprimés soit en euros ou en pourcentage (100 %, 200%, 300% etc.). 

Etre rembourser à 100 % signifie que la Sécurité Sociale et la complémentaire santé vont vous rembourser à 100 % du tarif de référence appelé base de remboursement (BR), moins 1 € de la participation forfaitaire en cas de consultation. Chez  le médecin généraliste, vous êtes remboursé à  hauteur de 23 €, soit 100 % de la base de remboursement.

200% signifie que le remboursement s’élève jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire que vous serez remboursé jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros).

Quel remboursement en cas de dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires médicaux, non pris en charge par la sécurité sociale, sont à payer par le patient qui n’a souvent pas le choix lorsqu’il consulte un spécialiste.

Beaucoup de personnes qui souffrent d’une pathologie hésitent longtemps avant de subir une opération, car le chirurgien demande des honoraires allant bien au-delà du montant remboursé par la sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires peuvent coûter très cher au patient malgré l’absolue nécessité de la consultation ou de l’opération. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous serez sauf dans certains cas soumis aux dépassements d’honoraires médicaux. Avec les remboursements de l’Assurance Maladie et de votre complémentaire santé, seule la part forfaitaire d’1 € sera à votre charge. Vous pouvez vous rendre sur ameli.fr pour trouver un médecin de secteur 1.

Les médecins de secteur 2 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires médicaux car ils sont libres de fixer leurs tarifs. Toutefois, le secteur 2 est conventionné. Aussi les dépassements d’honoraires resteront raisonnables. En revanche, les médecins du secteur 3 n’ont pas de convention avec la sécurité sociale. Attention donc si vous consultez l’un de ces médecins, les dépassements d’honoraires peuvent être très salés. Mieux vaut savoir à quoi s’attendre car vous ne serez remboursés que d’1 € par la sécurité sociale.

Pour faire face à des dépassements d’honoraires inévitables, une complémentaire santé complétée d’une surcomplémentaire seront utiles.

Comment résilier ma surcomplémentaire santé ?

Vous avez trouvé une surcomplémentaire santé dont les prestations répondent mieux à vos besoins ? Votre situation a changé ? Pour adhérer à une nouvelle surcomplémentaire, vous devez  résilier votre surcomplémentaire actuelle.

Le cas le plus courant et le plus simple de résiliation d’une surcomplémentaire santé est celui qui coïncide avec la fin du contrat que vous avez signé avec l’assureur du moment. Dans ce cadre-là, le souscripteur peut mettre un terme au contrat qui le lie avec son assurance santé sans invoquer de raisons particulières. Mais attention, pour pouvoir bénéficier de ce type de résiliation, il faut le faire à une date bien précise, stipulée généralement dans les conditions générales de votre contrat. Un préavis de 2 mois est d'ailleurs requis en général.

Les contrats d'assurance santé formulent également des cas de résiliation possibles suite à une augmentation de la cotisation associée à des évènements spécifiques : déménagement, changement de régime obligatoire faisant suite à un changement de profession... Dans ces cas-là, les deux parties sont en mesure de procéder à une résiliation de la surcomplémentaire santé dans un laps de temps de deux à trois mois à compter de la survenance de l'évènement. Pour cela, vous devez notifier, par lettre recommandée, ce changement de situation à votre assureur qui a en général un mois pour résilier votre mutuelle assurance santé.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Les dépenses engendrées par des consultations médicales ou l'achat de médicaments tombent parfois au mauvais moment. Pour faciliter le remboursement de leurs assurés, de nombreuses complémentaires santé mettent en place des services pratiques parmi lesquels figure le tiers payant. Lors de votre recherche ou de votre souscription, pensez à vérifier que l'organisme propose cette offre. Pourquoi ? Tout simplement parce qu'une complémentaire ou surcomplémentaire santé avec tiers payant bénéficie de nombreux avantages. En n'ayant plus à avancer la part prise en charge par la complémentaire ou la surcomplémentaire santé, c'est la gestion de votre budget qui s'en trouve simplifiée. Ce type de formule permet à de nombreux assurés de pouvoir accéder à des soins pour lesquels ils n'auraient pas les moyens d'avancer le règlement.

Dès lors que vous rencontrez un professionnel de santé, ayez le réflexe de présenter, en même temps que votre carte vitale, votre carte de tiers payant remise par votre complémentaire lors de l’adhésion. Et ce quel que soit le type de prestations pharmacie, hospitalisation, analyses sanguines opticien...