FAQ

A quoi sert une complémentaire santé ?

A quoi sert une complémentaire santé ? La Sécurité sociale rembourse une partie de vos frais de santé, en se basant sur un tarif de référence appelé « base de remboursement » (BR). La Sécurité sociale ne rembourse qu’un pourcentage de la base de remboursement qui varie selon l’acte (consultation chez un généraliste, optique, dentaire…).
La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à votre charge.
Lorsque que vous bénéficiez d’une complémentaire santé ou que vous souscrivez à une surcomplémentaire, vos remboursements sont exprimés en euros ou en pourcentage (100 %, 200%, 300% etc.).
Etre remboursé à 100 % de la BR signifie que la Sécurité sociale et la complémentaire santé vont vous rembourser à 100 % du tarif de référence appelé base de remboursement (BR), moins 1 € de la participation forfaitaire en cas de consultation. Par exemple chez le médecin généraliste, la base de remboursement est égale à 25 euros depuis le 1er mai 2017. Si votre complémentaire santé vous rembourse à hauteur 100 % de la base de remboursement y compris remboursement Sécurité sociale, vous serez remboursé au total 24 euros pour une consultation généraliste.
Si votre complémentaire santé rembourse 200% de la Bry compris Sécurité sociale, cela signifie que le remboursement maximum s’élève jusqu'à 2 fois le tarif de base de la Sécurité sociale, c'est à dire que vous serez remboursé au total jusqu'à 49 euros sur une consultation généraliste.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés?

Le parcours de soins coordonnés est le fait de passer par un médecin traitant choisi par l’assuré et déclaré à la Sécurité sociale avant de consulter un autre professionnel de santé, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soins concerne les patients à partir de 16 ans.

Si je ne respecte le parcours de soins coordonnés, les frais sont-ils couverts par ma couverture santé ?

Si je ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. Votre contrat santé étant responsable, la complémentaire santé ne peut supporter cette pénalité financière du remboursement de la Sécurité sociale. Vous serez ainsi remboursé par votre complémentaire santé comme si la consultation avait respecté le parcours de soins coordonnés.

Que signifie « dépassements d’honoraires » ?

L’Assurance maladie fixe un tarif conventionnel pour chaque type de soins/ acte médical, appelé Base de Remboursement (BR). Il y a dépassement d’honoraires lorsque le médecin consulté vous demande plus que ce tarif. Exemple : la Base de Remboursement d’un spécialiste adhérent au contrat d’accès aux soins, consulté dans le parcours de soins est de 30 € au 1er juillet 2017. Si la consultation chez votre spécialiste coûte 50€, il pratique des dépassements d’honoraires.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

La consultation de votre médecin traitant généraliste coûte 25€: il ne vous demande pas plus que la Base de Remboursement (BR) fixée par la Sécurité sociale pour un généraliste. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de ces 25€, moins 1€ qui reste à votre charge depuis la dernière réforme, soit 16,50€. Le ticket modérateur est la part de la BR que la Sécurité sociale ne prend pas en charge, soit 7,50€ (30% des 25€).
Depuis le 1er Mai 2017, la MMG (majoration pour les médecins généralistes), d’un montant de 2 €, est applicable. Elle permettra au médecin généraliste ou au médecin à expertise particulière (MEP) de bénéficier d’une valeur de consultation équivalente à celle des autres spécialistes, c’est-à-dire ceux qui peuvent facturer la majoration forfaitaire transitoire applicable à la CS (MPC) définie à l’article 2 bis de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Cette majoration sera applicable uniquement aux médecins du secteur 1 et à ceux engagés dans la maîtrise des dépassements (OPTAM).

Qu’est-ce qu’une franchise médicale ?

Depuis le 1er janvier 2008, des franchises médicaled (participation forfaitaire restant à votre charge) s’appliquent sur certains frais :

  • Sur les boîtes de médicaments (0,50€),
  • Sur les actes paramédicaux (0,50€),
  • Et les transports sanitaires (2€).

Le remboursement de ces franchises par les régimes de santé complémentaires n’est pas admis pour les contrats complémentaires santé responsables.

Le prélèvement SEPA : de quoi s'agit-il ?

Avec l'entrée en vigueur de la réglementation européenne SEPA, des évolutions sur les prélèvements bancaires automatiques ont été effectuées au début de l'année 2014.
Deux nouvelles références sont utilisées : l'ICS (Identifiant Créancier SEPA), qui identifie la société créancière, c’est-à-dire celle qui effectue le prélèvement, et la RUM (Référence Unique de Mandat) qui identifie le numéro de mandat de prélèvement SEPA. Vous retrouverez cette référence sur vos relevés bancaires et sur le mandat SEPA qui formalise votre autorisation de prélèvement sur votre compte bancaire.

Que dois-je faire lorsque mon enfant à charge devient étudiant ?

Lorsque votre enfant à charge devient étudiant, vous devez suivre plusieurs démarches :

Vérifiez qu’il est bien inscrit au régime de base de la Sécurité sociale des étudiants. Cette inscription, obligatoire dès que l’enfant ayant-droit obtient le statut d’étudiant (hors cas spécifiques), a généralement lieu lors de l’inscription universitaire ou en études supérieures. Elle est recueillie par les mutuelles d’étudiants qui agissent sur délégation du régime de base de la Sécurité sociale, en complément de leur activité d’organismes assureurs proposant la souscription de garanties complémentaires à titre facultatif.

Dès que l’étudiant reçoit son attestation de Sécurité sociale, transmettez-la à votre centre de gestion santé.

Comment la Sécurité sociale calcule-t-elle ses remboursements ?

La Sécurité sociale n'effectue jamais de remboursement en fonction des frais réellement engagés mais toujours en fonction de la Base de Remboursement fixée pour l’acte médical effectué.

La Sécurité sociale fixe pour chaque type d'acte médical une Base de Remboursement. La participation forfaitaire de 1 € ou les franchises médicales, appliquée dans certains cas par la Sécurité sociale, ne peut être remboursée par les contrats de complémentaires santé dits responsables.

Quel est le taux de remboursement de mes médicaments ?

Depuis le 1er juillet 2014, la vignette de couleur apposée sur votre boite de médicament disparaît. Les informations initialement présentes sur la vignette, prix et taux de prise en charge par l'Assurance Maladie, sont désormais visibles sur plusieurs supports :

  • au verso de l'ordonnance ayant servi à la délivrance des produits ;
  • en demandant le prix ou un ticket de caisse au pharmacien

Le taux de remboursement des médicaments est de :

  • 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux
  • 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
  • 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • 15 % pour les médicaments à service médical faible

Quelles sont les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas certains actes médicaux comme certains médicaments, les médecines douces ou encore la chambre particulière à l'hôpital, le forfait journalier hospitalier, la participation de 18 € aux soins hospitaliers, les dépassements d'honoraires, quels que soient les actes. D'autres actes sont faiblement remboursés : frais d'optique, prothèses dentaires, etc.

Qu’est-ce que la télétransmission NOEMIE ?

Le service Noémie permet la télétransmission directe d’informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle. Grâce à ce service, vous n’avez pas à vous occuper de l’envoi du décompte original de la Sécurité sociale à votre mutuelle. Vous recevez directement votre remboursement complémentaire.

Il se peut que ce service ne fonctionne plus si vous avez récemment changé de mutuelle ou si vous avez déménagé.

En règle générale, la procédure de transmission automatique des décomptes est effective une quinzaine de jours après l’inscription au service de télétransmission.

Où dois-je envoyer mes feuilles de soins

Si vous avez oublié votre Carte Vitale ou si votre praticien n’est pas équipé du terminal informatique pour lire votre Carte Vitale, il vous remet une feuille de soins. Pour être remboursé de vos frais de santé, vous devez la remplir et la renvoyer à votre caisse d’Assurance Maladie.

Quel remboursement en cas de dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires médicaux, non pris en charge par la sécurité sociale, sont à payer par le patient qui n’a souvent pas le choix lorsqu’il consulte un spécialiste.

Beaucoup de personnes qui souffrent d’une pathologie hésitent longtemps avant de subir une opération, car le chirurgien demande des honoraires allant bien au-delà du montant remboursé par la sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires peuvent coûter très cher au patient malgré l’absolue nécessité de la consultation ou de l’opération. Si vous consultez un médecin de secteur 1, vous serez sauf dans certains cas soumis aux dépassements d’honoraires médicaux. Avec les remboursements de l’Assurance Maladie et de votre complémentaire santé, seule la part forfaitaire d’1 € sera à votre charge. Vous pouvez vous rendre sur ameli.fr pour trouver un médecin de secteur 1.

Les médecins de secteur 2 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires médicaux car ils sont libres de fixer leurs tarifs. Toutefois, le secteur 2 est conventionné. Aussi les dépassements d’honoraires resteront raisonnables. En revanche, les médecins du secteur 3 n’ont pas de convention avec la sécurité sociale. Attention donc si vous consultez l’un de ces médecins, les dépassements d’honoraires peuvent être très salés. Mieux vaut savoir à quoi s’attendre car vous ne serez remboursés que d’1 € par la sécurité sociale.

Pour faire face à des dépassements d’honoraires inévitables, une complémentaire santé complétée d’une surcomplémentaire seront utiles.

Comment résilier ma surcomplémentaire santé ?

Vous avez trouvé une surcomplémentaire santé dont les prestations répondent mieux à vos besoins ? Votre situation a changé ? Pour adhérer à une nouvelle surcomplémentaire, vous devez  résilier votre surcomplémentaire actuelle.

Le cas le plus courant et le plus simple de résiliation d’une surcomplémentaire santé est celui qui coïncide avec la fin du contrat que vous avez signé avec l’assureur du moment. Dans ce cadre-là, le souscripteur peut mettre un terme au contrat qui le lie avec son assurance santé sans invoquer de raisons particulières. Mais attention, pour pouvoir bénéficier de ce type de résiliation, il faut le faire à une date bien précise, stipulée généralement dans les conditions générales de votre contrat. Un préavis de 2 mois est d'ailleurs requis en général.

Les contrats d'assurance santé formulent également des cas de résiliation possibles suite à une augmentation de la cotisation associée à des évènements spécifiques : déménagement, changement de régime obligatoire faisant suite à un changement de profession... Dans ces cas-là, les deux parties sont en mesure de procéder à une résiliation de la surcomplémentaire santé dans un laps de temps de deux à trois mois à compter de la survenance de l'évènement. Pour cela, vous devez notifier, par lettre recommandée, ce changement de situation à votre assureur qui a en général un mois pour résilier votre mutuelle assurance santé.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Les dépenses engendrées par des consultations médicales ou l'achat de médicaments tombent parfois au mauvais moment. Pour faciliter le remboursement de leurs assurés, de nombreuses complémentaires santé mettent en place des services pratiques parmi lesquels figure le tiers payant. Lors de votre recherche ou de votre souscription, pensez à vérifier que l'organisme propose cette offre. Pourquoi ? Tout simplement parce qu'une complémentaire ou surcomplémentaire santé avec tiers payant bénéficie de nombreux avantages. En n'ayant plus à avancer la part prise en charge par la complémentaire ou la surcomplémentaire santé, c'est la gestion de votre budget qui s'en trouve simplifiée. Ce type de formule permet à de nombreux assurés de pouvoir accéder à des soins pour lesquels ils n'auraient pas les moyens d'avancer le règlement.

Dès lors que vous rencontrez un professionnel de santé, ayez le réflexe de présenter, en même temps que votre carte vitale, votre carte de tiers payant remise par votre complémentaire lors de l’adhésion. Et ce quel que soit le type de prestations pharmacie, hospitalisation, analyses sanguines opticien...