LEXIQUE

A - B - C - D - E - F - G - H - I - J - K - L - M - N - O - P - Q - R - S - T - U - V - W - X - Y - Z

 

A

Accident

Toute atteinte à l’intégrité physique, non intentionnelle et provenant de l’action fortuite, soudaine, violente et imprévisible d’une cause extérieure à l’assuré.

 

Accord National Interprofessionnel (ANI)

L’Accord National Interprofessionnel, négocié par les partenaires sociaux et signé le 11 janvier 2013 prévoit notamment :

  • La généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du secteur privé.
    L’objectif est que tous les salariés soient couverts au 1er  janvier 2016. 
    A défaut d’accord de branche et d’entreprise, l’entreprise devra alors obligatoirement mettre en place, avant le 1er janvier 2016, une couverture santé cofinancée au minimum à 50% par l’employeur, et incluant un minimum de garanties définies par la loi.
  • Le renforcement de la portabilité des garanties collectives santé et prévoyance pour les anciens salariés dont la rupture du contrat de travail ouvre droit à l’indemnisation par l’assurance chômage. 
    Au 1er juin 2014, les demandeurs d’emploi qui bénéficiaient d’une complémentaire santé dans leur entreprise pourront demander le remboursement de leurs frais de santé pendant un an, sans verser de cotisation. Au 1er juin 2015, les garanties prévoyance dont les demandeurs d’emploi bénéficiaient dans leur entreprise continueront également à les protéger, s’ils en font la demande, pendant un an. Ces dispositions concernent les anciens salariés indemnisés par l’assurance chômage après rupture de leur contrat de travail (hors licenciement pour faute lourde), et leurs ayant-droits.

La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi traduit cet accord.

 

Acte de spécialité

Acte de consultation exercé par un médecin spécialiste, par exemple un ORL, un cardiologue, etc.

 

Actes cliniques

Les consultations, visites et honoraires de surveillance.

 

Actes médicaux hors nomenclature

Actes médicaux non remboursés par la Sécurité sociale.

Exemple : l'ostéopathie, certains frais dentaires, etc.

 

Actes techniques

Les actes non cliniques.

 

Auxiliaire médical

Personne qualifiée pour pratiquer des soins et assister un patient en dehors d'un établissement (par exemple les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les audioprothésistes, les diététiciens, les opticiens, etc.).

 

Avenant

Ajout d'une partie complémentaire à un contrat qui modifie les conditions ou les modalités des engagements initialement prévus.

 

Ayant droit

Personne bénéficiant de prestations sans y avoir souscrit à titre personnel mais grâce à ses liens avec l'assuré. Il peut s'agir des enfants ou du conjoint de celui-ci.

 

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B

Base de Remboursement (BR)

Valeur de référence, pour chaque acte, à partir de laquelle la Sécurité sociale calcule le montant de son remboursement en secteur conventionné.

 

Bénéficiaire

Personne au profit de laquelle le contrat a été souscrit.

 

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C

Carte Vitale

Carte à puce d'assuré social, contenant les données administratives de la famille. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale, les actes et les montants de la feuille de soins. 

 

Certificat d'adhésion

Document émis par l'assureur qui précise les informations du contrat souscrit par le client telles que ses coordonnées, la date d'effet du contrat et ses bénéficiaires.

 

Complémentaire santé

Elle désigne à la fois l'organisme et le contrat qui garantissent le remboursement des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. La complémentaire santé est équivalente à la mutuelle santé. Elle peut être souscrite par un salarié dans le cadre de la mise en place d’une complémentaire santé obligatoire par son employeur.

 

Contrat d’accès aux soins (CAS)

Contrat signé sur la base du volontariat entre l’assurance maladie et les médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, par lequel ces médecins s’engagent à modérer le montant des dépassements d’honoraires facturés en améliorant le remboursement de leurs patients.

La prise en charge des dépassements d’honoraires par le présent contrat diffère selon que le médecin a signé ou non le Contrat d’Accès aux Soins. 

 

Consultation

Visite chez un médecin ou un professionnel de santé.

 

Couverture Maladie Universelle (CMU)

La Couverture Maladie Universelle (CMU) permet à tous les résidents en France de bénéficier des prestations en santé couvertes par l'assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale), s'ils ne sont pas ou plus couverts par l'assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).

 

Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

La CMU complémentaire (CMU-C), attribuée sous conditions de ressources, est une mutuelle santé gratuite qui prend en charge la part des dépenses de santé non couverte par l'assurance maladie obligatoire, hormis les éventuels dépassements d'honoraires.  La CMU-C permet à ses bénéficiaires de consulter des médecins, d'accéder à l'hôpital, etc. sans dépenses à leur charge et sans avance de frais, à l’exception des éventuels dépassements d'honoraires.

 

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D

Date d’effet

Date à laquelle les garanties relatives à un contrat d'assurance deviennent applicables.

 

Décompte de prestations ou de remboursements

Confirmation d'un remboursement de dépenses de santé d'un assuré. Il reprend les actes médicaux remboursés ainsi que les dates et les montants des virements effectués.

 

Délai d'attente

Période qui s'écoule entre l'ouverture des droits (début du versement des cotisations) et la date de prise d'effet des garanties (début du remboursement des soins). 

Le délai d'attente remplace les notions de délai de stage et de délai de carence.

 

Dépassement d'honoraires non pris en charge

Il correspond à la différence entre le montant des honoraires facturés par le professionnel de santé et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le dépassement d'honoraires ne fait pas l'objet d'un remboursement par la Sécurité sociale. Il est parfois pris en charge par les organismes complémentaires. 

 

Devis optique, dentaire

Document rempli par un opticien (optique) ou par un chirurgien-dentiste (dentaire) qui précise les prestations recommandées ainsi que les tarifs envisagés.

 

Dioptries

Unité de convergence des verres optiques et des lentilles. Elle permet de caractériser les défauts de vision d'un patient.

 

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E

Échéancier de cotisation

Calendrier de paiement des cotisations.

 

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F

Feuille de remboursement de la Sécurité sociale

Feuille de soins à remplir et à renvoyer à sa caisse d'Assurance Maladie pour être remboursé. La Carte Vitale permet l'envoi électronique des « feuilles de soins » et le déclenchement automatique des remboursements.

 

Forfait ambulatoire

Forfait facturé aux assurés Sécurité sociale en hospitalisation de jour (c'est-à-dire sans nuit passée à l'hôpital) qui comprend la mise à disposition d'une chambre avec télévision et téléphone.

 

Frais réels

Montant total engagé par un assuré pour ses frais de santé. Une partie est prise en charge par la Sécurité sociale, une autre par la complémentaire santé. La dernière partie est prise en charge par la surcomplémentaire et/ou reste éventuellement à la charge de l’assuré.

Les frais réels sont équivalents aux dépenses engagées.

 

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G

Grossesse

La grossesse est la période qui en moyenne neuf mois, soit trente-neuf semaines et qui précède un accouchement aboutissant à la naissance d’un être humain viable.

 

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H

Honoraires

Rémunération d'un professionnel de santé versée par le patient lors d'une consultation, d'un acte médical, d'une hospitalisation, etc.

 

Hospitalisation

Est un séjour d’au moins 24 heures, dans un établissement de soins public ou privé, hors maison de repos et de convalescence, dans le but de traiter médicalement ou chirurgicalement une maladie ou les conséquences d’un accident.

 

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I

Implantologie

Ensemble des actes nécessaires à la pose définitive d’un implant sur une dent, et ce quel que soit l’étalement dans le temps des soins. (implant + pilier + couronne sur implant si elle n’est pas prise en charge par le RO + soins de parodontologie liés à la pose de l’implant).

 

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M

Maladie

Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

 

Médicaments génériques

Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public.

 

Médicament 15, 35, 65, 100 % / vignette orange, bleue, blanche, rouge

Le taux de remboursement des médicaments est indiqué par la couleur de leur vignette.

La vignette blanche barrée concerne les médicaments irremplaçables et coûteux, dont le remboursement est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

La vignette blanche s'applique à la plupart des médicaments courants et correspond à un taux de remboursement de 65 %.

La vignette bleue s'applique aux médicaments dont le service médical n'est pas reconnu comme majeur et correspond à un taux de remboursement de 35 %.

La vignette orange s'applique aux médicaments dont le service médical est reconnu comme faible ou insuffisant et correspond à un taux de remboursement de 15 %.

Certains médicaments n'ont pas de vignette et ne sont donc pas remboursés par la Sécurité sociale.

 

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N

NOEMIE

Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. 

Norme d’échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de Sécurité sociale) et les organismes complémentaires, pour simplifier les démarches administratives et accélérer le processus de remboursement.

 

Noémisation

Elle permet à l'assuré de ne plus avoir à envoyer de feuille de soins à la complémentaire santé grâce à l'utilisation de la Carte Vitale. Elle est automatique pour tous les actes nomenclaturés.

 

Nomenclature

Liste réglementaire limitative des actes médicaux et paramédicaux dont la Sécurité sociale assure le remboursement sur la base d'un tarif déterminé. 

 

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O

Ostéopathie

Méthode thérapeutique basée sur des manipulations articulaires et rachidiennes. Elle s'intéresse principalement aux troubles fonctionnels du corps humain. Les frais d'ostéopathie, non remboursés par la Sécurité sociale, peuvent être pris en charge par la mutuelle santé.

 

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P

Parcours de soins

Principe de passage par un médecin traitant choisi par l’assuré avant de consulter un autre médecin sauf cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou d’accès direct à un spécialiste autorisé par la Sécurité sociale.

 

Participation forfaitaire (Article L322-2 du Code de la Sécurité sociale)

Montant de 1 euro obligatoirement financé par l’assuré (dans la limite de 50 € par an par personne), pour tout examen de radiologie, consultation réalisée par un médecin, analyse de biologie médicale…

 

Plafond mensuel de la Sécurité sociale (P.M.S.S.)

Salaire mensuel de référence fixé annuellement par la Sécurité sociale.

 

Prescription

Document émis par un professionnel de santé, nécessaire au traitement du patient.

 

Prestations en nature

Le remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais chirurgicaux, pharmaceutiques,…) ou de service (séjour en établissement hospitalier) exposées par l’assuré.

 

Prise en charge hospitalière

Accord passé entre la complémentaire santé et l'établissement hospitalier qui permet à l’assuré d'éviter de faire l'avance de frais.

 

Professionnels de Santé

Seuls les actes médicaux exécutés par un professionnel de Santé référencé auprès de l’Ordre concerné pour le n° RPPS ou auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de sa région pour les autres professionnels qui s’enregistrent toujours via un n° ADELI seront couverts par le présent contrat, dès lors que la garantie est prévue.

 

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R

Radiation

Cessation d'un contrat.

 

Reconstitution de la Base de Remboursement

En cas de refus de prise en charge par la Sécurité sociale, les prestations qui seraient accordées sont calculées en reconstituant la Base de Remboursement.

 

Régime local

Il concerne les caisses d'Assurance Maladie d'Alsace-Moselle dont les prestations diffèrent du régime général d'Assurance Maladie.

 

Régime Obligatoire (RO)

Régime d'Assurance Maladie auquel chaque personne est rattachée en fonction de sa situation personnelle.  L'Assurance Maladie est composée de trois principaux régimes : 

  • le régime général (pour les travailleurs salariés), 
  • le régime agricole (pour les travailleurs de l'agriculture), 
  • le régime social des indépendants (pour les TNS, artisans commerçants, libéraux...). 

Il existe aussi des régimes spéciaux réservés à certaines catégories professionnelles.

 

Remboursement complémentaire

Prise en charge d'une partie ou de la totalité des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré, après remboursement de la Sécurité sociale. Il est effectué par la complémentaire santé.

 

Reste à charge

Part des dépenses de santé restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé.

 

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S

Secteur conventionné

Secteur I : Regroupe l’ensemble des praticiens et établissements hospitaliers s’engageant à respecter les Bases de remboursement (B.R.).

Secteur II : Regroupe l’ensemble des praticiens autorisés par convention à dépasser les Bases de remboursement (B.R.).

Secteur non conventionné

Regroupe l’ensemble des praticiens et établissements hospitaliers n’ayant pas adhéré à la convention passée entre la Sécurité sociale et la profession.

Le remboursement des actes par la Sécurité sociale est alors effectué sur la base du tarif d’autorité (T.A.).

 

Surcomplémentaire santé

Contrat d'assurance santé souscrit en complément d'une complémentaire santé pour améliorer certaines garanties.

 

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T

Télétransmission automatique des remboursements de la Sécurité sociale

Elle permet à l'assuré de ne plus avoir à envoyer de feuille de soins à la mutuelle santé grâce à l'utilisation de la Carte Vitale. Elle est automatique pour tous les actes nomenclaturés.

 

Ticket modérateur (T.M.)

Quote-Part de la Base de Remboursement (B.R.) restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.

 

Tiers payant

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des dépenses de santé dont la prise en charge est assurée par la Sécurité sociale et/ou la mutuelle santé. Seuls les éventuels dépassements d'honoraires sont avancés par l’assuré.

 

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